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儿科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第33期

文章作者:科技专栏 上传时间:2019-02-15

  血尿是指尿中有逾于常量之红细胞而言。血尿是儿科常见症状,通常提示有泌尿系疾病,临床上需进行定位(即尿中红细胞来自哪一解剖部位)、定性(即是机械损伤、炎症、或其他因素致成)分析,以便给予正确的诊断治疗。

  正常尿中含一定数量的红细胞。离心尿取沉渣镜检时每高倍视野通常仅0~2个红细胞,当>3个/HPF则考虑为异常。传统的Addis计数为测定夜间12小时尿中有形成分的量,红细胞之参考值为0~50万个/12小时。当离心尿,沉渣镜检红细胞>50个/HPF时,肉眼即常可发现尿色之异常,称之肉眼血尿。

  1)肾小球疾患:①原发性肾小球疾患:如急性链球菌感染后肾小球肾炎、迁延性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、IgA肾病、肾炎型肾病综合征等;②继发性肾小球疾病:狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎;③遗传家族性病:Alport综合征、薄基底膜肾病。

  2)肾小管间质病变:①感染:细菌性肾盂肾炎、结核;②代谢:肾钙化、高钙尿症、高草酸尿、高尿酸尿症;③药物:止痛药、抗生素。

  (4)膀胱:感染(包括病毒,如腺病毒)、梗阻、结石、肿瘤、创伤、药物(环磷酰胺)。

  (2)血红蛋白尿:外观葡萄酒样均匀透明,离心后尿色不变,潜血阳性,但镜检阴性。可见于以下情况:①多种病因致之溶血性贫血、溶血尿毒综合征、败血症、阵发性夜间血红蛋白尿症等;②食物、药物、化学药物致成:如绵马、-萘酚、石炭酸、一氧化碳、氯仿、蚕豆、蘑菇、萘、扑疟喹啉、苯肼、奎宁、蛇毒、磺胺等;③其他:如溺水、体外循环、错型输血等。

  (1)肉眼观察:暗红色来自肾实质或肾盂、鲜红或带血块来自下尿路;滴血来自尿道。

  (2)尿三杯试验:在排尿过程中,以三个容器收集初、中、终段尿液进行检查,初段血尿提示病变在尿道,终末血尿示病变在膀胱颈部和三角区,后尿道及前列腺,全程血尿则来自肾、输尿管、膀胱。

  (3)尿中是否伴蛋白及其量:单纯镜下血尿如不伴肾小球滤过膜对蛋白通透性的增加,则尿蛋白常呈阴性或痕迹、肉眼血尿,离心后蛋白测定一般不超过++,24小时定量与1g,超过此量则应考虑肾小球疾病存在。

  (5)尿中红细胞形态检查:可利用相差显微镜、扫描电镜,或沉渣固定后油镜检查,当尿中红细胞呈多种形态并伴严重变形者即呈芽胞状穿孔或环状时提示为肾源性者。

  (1)年龄特点:不同年龄,其致成血尿原因常不同,例如:①新生儿:新生儿出血症、严重乏氧窒息、败血症、泌尿系畸形、肾静脉血栓形成等;②婴幼儿:畸形、胚胎瘤、溶血尿毒综合征;③儿童:急性肾炎、紫癜肾炎、狼疮肾炎、IgA肾病、外伤、泌尿系感染、家族遗传病、血液病。

  (2)病史:起病情况,发病前有无感染或其他诱因,如运动及既往有无类似发作、有无紫癜、皮疹病史,家族中有无类似疾患、有无耳聋、肾衰竭患者等。

  (3)伴随症状及体征:①水肿、高血压:原发或继发肾实质疾病;②疼痛:膀胱区并伴尿频、尿急、尿痛(如泌尿系感染、膀胱结石、出血性膀胱炎),肾区叩痛(各种肾炎、肾盂肾炎、结石等),隐痛(各种肾炎),绞痛(结石);③肿块:肿瘤、积水。

  经上述病史、体检、尿液相关检查大多血尿可分为肾小球性或非肾小球性两大类。

  对肾小球性血尿者常需进行尿蛋白定量、抗链球菌溶血素O滴度、血补体测定;必要时还需检查抗核抗体、乙型肝炎相关抗原等检测;并常需检测血生化、肾功能(BUN、肌酐、肌酐清除率等)。当肾小球性血尿伴蛋白尿、高血压、氮质血症而原发病因不详、或持续镜下血尿半年以上,且有肉眼血尿发作或逐渐出现蛋白尿者,或伴持续低补体血症者常需进行肾穿刺活组织检查以明确肾病理改变,以选择恰当治疗。

  对非肾小球性血尿者应行尿钙、尿细菌学检测,对疑有结石者行腹平片、B超,可检出肾大小、结构、结石、畸形、肿物、胡桃夹现象、肾血管有无血栓形成等。静脉肾盂造影及膀胱逆行造影视需要选用;数字减影血管造影可明确血管病变,有时尚需检查以除外占位性病变。

  总之血尿之诊断常需综合病史、体检、尿液检查及其他辅助检查才能作出定位定性诊断,还有部分患儿于较长期随访,陆续出现一些诊断线索后才获正确诊断。

  胡桃夹现象又称左肾静脉受压综合征,是指左肾静脉受到挤压而引起的临床症状。1972年Schepper报道可由此引起左肾出血,从而引起临床重视。

  解剖学上,下腔静脉位于腹主动脉的右侧。右肾静脉径直注入IVC,而左肾静脉则需穿经腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角、跨越腹主动脉前方才注入IVC。

  正常时,此45~60的夹角被肠系膜脂肪、淋巴及腹膜所充塞使LRV不致受挤压;但青春期身高迅速增长、椎体过度伸展、体型急剧变化等情况下,LRV受挤压,引起血流变化和相应的临床表现。主要的后果有三:①一侧性(左侧)血尿;②生殖静脉综合征(即引流入LRV睾丸静脉或卵巢静脉淤血而表现胁腹痛,并于立位或行走时加重;③男性左侧精索静脉曲张。此外还可有蛋白尿,偶有伴发十二指肠受SMA压迫而发生梗阻者。现就胡桃夹现象与临床常见的血尿叙述如下:

  左肾静脉受挤压回流受阻引起肾静脉高压是产生血尿的主要原因。此时LRV及其引流的输尿管周围静脉、生殖静脉等发生淤血状态,此淤血的静脉系统与床的收集系统间发生异常交通时即引起血尿。此外,是否出血还与局部组织的解剖、病理状态有关。

  胡桃夹现象引起的血尿其临床特点为:一侧性(左侧)非肾小球性血尿。出血程度不一,大多为无症状血尿,但也可有肉眼血尿。出血可反复发作,但也有肉眼血尿持续数月之久的报道。血尿可发生于运动后,多无其他症状,但也可诉左腰部不适、腹痛等。

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